聯絡電話:格致中學 學務處 02-29855892
填寫完畢後,請E-mail到 stu-affair@mail.gjsh.ntpc.edu.tw
新北市私立格致高級中學傑出校友推薦表
填表日期: 年 月 日
姓名 | 中文: | 性別 | □男 □女 | 請浮貼 最近一年 2吋半身照片 2張 | |
英文: | 出生日 | 民國 年 月 日 | |||
重要 學歷 | 本校畢業年度 | 民國 年 月 | |||
聯絡 資料 | 公司: | 自宅: | |||
手機: | 傳真: | ||||
E-mail: | |||||
通訊 地址 | 郵遞區號□□□ 縣(市) 鄉鎮(市) 路(街) 段 巷 弄 號 樓 | ||||
現職 | |||||
經歷 | | ||||
推薦人 | |||||
推薦 類別 | ( )教學類 ( )行政類 ( )學術藝文類 ( )企業經營類 ( )社會服務類 | ||||
具 體 傑 出 事 蹟 | (請以1.2.3.條例式填寫) | ||||
初選單位意見及簽章 | | 複選單位 意見及簽章 | | ||
日期 | | 日期 |